E-Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

I. Dane dziecka

II. Adres zamieszkania dziecka

Czy adres zameldowania jest taki sam jak adres zamieszkania?
TAK NIE

Inny adres zamieszkania

III. Dane rodziców/opiekunów prawnych

Dane matki/Opiekuna 1

Adres zamieszkania *

Dane matki/Opiekuna 2

Adres zamieszkania *

IV. Infomacje dodatkowe

Czy dziecko ma uczestniczyć w zajęciach religii? *
TAK NIE

Informacja o stanie zdrowia dziecka (alergie, czego dziecko nie może jeść, problemy rozwojowe), inne. *

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach (w tym autokarowych) i spacerach poza teren Przedszkola „Mądry Maluch” *
TAK NIE

Wyrażam zgodę na zamieszczanie wizerunku mojego dziecka z zajęć organizowanych i przeprowadzanych przez Przedszkole „Mądry Maluch” na stronie internetowej placówki www.madrymaluch.edu.pl oraz www.facebook.com/madrymaluchrumia
TAK NIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie do celów związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).*
TAK NIE

Oświadczam , że zapoznałam(em) się ze Statutem, oraz Procedurami Zachowania Bezpieczeństwa Niepublicznego Przedszkola Językowego MĄDRY MALUCH. *
TAK NIE

V. Pouczenie

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że Dyrektor Przedszkola może zarządzać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie Zgłoszenia.

x wyczyść